Title: Selecteer Mevrouw De heer

Voornaam:

Achternaam:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Email:

Bank rek.nr.:

Door het invullen van deze gegevens verleent u hierbij tot wederopzegging machtiging aan de Buurtvereniging Hulshorst om van zijn/haar onder genoemde bankrekeningnummer eenmalig per jaar de jaarcontributie van € 10,00 af te schrijven.