Title: Selecteer Mevrouw De heer

Voornaam:

Achternaam:

Straat:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Email:

Bank rek.nr.:

Bedrag:

Door het invullen van deze gegevens verleent u hierbij eenmalig een machtiging aan de Buurtvereniging Hulshorst om van zijn/haar onder genoemde bankrekeningnummer het aangegeven bedrag af te schrijven.